Голові правління ВАТ СК „МИР” Бабко В.Л.
ЗАЯВА 
НА СТРАХУВАННЯ
АВТОТРАНСПОРТНОГО ЗАСОБУ
СТРАХУВАЛЬНИК (заявник) (особа  що укладає договір страхування зі страховою компанією).:
Прізвище,  Ім`я  по батькові особи або назва юридичної особи  	Адреса	

Вигодонабувач (особа,  що призначається для отримання страхових сум.):
Прізвище,  Ім`я  по батькові особи або назва юридичної  особи	Адреса	

“Прошу застрахувати”
Автотранспортний засіб	Автомобіль	Причіп	
Марка (модель)			
Державний номер			
Номер двигуна			
Об`єм двигуна (см. куб)			
Рік випуску			
Номер кузова (шасі)			
Колір			
Кількість місць			
Показання спідометра, можливо приблизно			
Протиугонні пристрої (тип)			
Дійсна (ринкова) вартість.			
Балансова вартість			

1. Від пошкоджень та знищення внаслідок  (потрібне помітити “”):
-	ДТП , угону , пошкодження при угоні, розкрадання та інших протиправних дій ,
стихійного лиха, пожежі, вибуху ,на суму (бажана страхова сума) :
	
( Страхова сума прописом – грошова сума, в межах якої страхова компанія зобов`язується провести виплату при настанні страхової події  )

2. Додаткове обладнання (обладнання вартість якого не входить до страхової суми, що вказана в п.1.) від: крадіжки  пошкодження та знищення  на суму:
	
 (Страхова сума прописом)
табл..1.
П.н.	Найменування додаткового обладнання.	Залишкова вартість	
1.			
2.			
3.			
Список осіб які мають законні права та дозвіл на керування застрахованим автомобілем крім Заявника:      табл.2.

ПП / н	
Ф. І. та по батькові.	Рік
народження	Водійський стаж	Кількість ДТП за останній рік	
КАТЕГОРІЯ	
11.	
				А, В, С, D, Е	
22.	
				А, В, С, D, Е	

•	Період та територія страхування
Період страхування з 00 годин  до 24 годин 
                                                                             день               місяць              рік                                                     день              місяць               рік
Територія страхового захисту: (потрібне помітити “”):
_______________________________________________  Україна     Європа        Азія       Без обмеження

•	Бажаю, щоб страхове відшкодування при пошкодженні визначалось (при заміні деталей на нові) : 
 - згідно акту незалежної експертизи (за рахунок Страхової компанії) з урахуванням зносу , 
- по рахунках СТО з урахуванням зносу ( зі згодою на підвищення страхового тарифу на 5%)  , 
- згідно акту незалежної експертизи (за рахунок Страхової компанії) без урахування зносу ( зі згодою на підвищення страхового   тарифу на 10%)  (для авт. старших 2 років) , 
- по рахунках СТО без урахування зносу ( зі згодою на підвищення страхового тарифу на 15%) ( для авт. старших 2років) .
 
Äîäàòêîâ³ äàíí³ (ïîòð³áíå ïîì³òèòè “” , âïèñàòè öèôðó àáî âêàçàòè ïðîïèñîì): 

1.	Три останні роки транспортний засіб був застрахований у страхових компаніях (вказати назву): _________________________________________________________________________________________
2.	Загальна сума страхових відшкодувань що отримані Страхувальником   від страхових компаній за останні три роки стосовно страхування будь якого транспортного засобу ( можна вказати приблизно):
____________________________ грн.
2.1. Наявність (буь коли)  звернень до суду у вирішенні спірних питань зі страховими компаніями :      
так , ні  2.2. Автомобіль закладено :  так , ні  2.3. Автомобіль орендується/лізинг : так, ні
3.    Наявність діючих Договорів страхування по вище вказаних ризиках в інших страхових компаніях 
4.	Кількість ДТП ( у тому числі і не зареєстровані в ДАІ ) за останні 3 роки  за участю Страхувальника,      з них з вини Страхувальника (або водія Страхувальника )  , з них зареєстровані в ДАІ . 
4.1. Кількість ДТП ( у тому числі і не зареєстровані в ДАІ ) та загальна сума збитків (можна вказати приблизно)за останні три роки з вище вказаним транспортним засобом: _____випадків  на  заг. суму:_____________ грн. 
5.  Транспортний засіб використовується в режимі: особистого ,  як службовий , “ТАХІ” 
6.  Водійський стаж Страхувальника (водія Страхувальника):р-в.7. Страхувальник (його-водій категорії):   
А, В, С, D, Е.
  8. Вночі автомобіль:   під охороною (існує договір) , під охороною (без договору) ,без охорони 
9.	Буде здаватись автомобіль в оренду: так , ні  9.1. Придбано автомобіль в кредит/лізинг: так,ні
10.	 Експлуатація : з причепом , без причепу . Наявність електронного блокування дверей  
11.  Наявність маркировки  12.   Тип шин ( на момент заповнення заяви):   літні всесезонні 
зимні  шиповані . Наявність АБС . Наявність подушок безпеки , противотуманих фар  
13.  Пробіг  за останній рік : до 15000км , до 30000км , до 50000км , більше 50000км 
14.  Наявність дійсної медичної довідки:  так  ні .  
15.  Пошкодження:
п.н.	Перелік зовнішніх пошкоджень 	
1.		
2.		
3.		
16.	Правонаступник :
  ________________________________________________________________________________        
17. “Я проінформований(а), що вказавши неправильні дані в Заяві або  не вказавши їх, можу позбавитися права на одержання страхового відшкодування”
"____"______________200__р..                                                     Підпис Страхувальника _______________